當前位置: 首頁
>公開>政府信息公開目錄>政府文件>政府規章
索引號: 11420800011236211P/2019-05411 主題分類: 其他
發布機構: 市政府辦公室 生成日期: 2019-08-22 10:01:53
文 號: -- 效力狀態:
關于印發《荊門市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》的通知
發布日期:2019-08-22 10:01 訪問次數: 打印

市醫療保障局 市財政局

關于印發《荊門市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》的通知

各縣(市、區)醫療保障局、財政局,各有關單位:

      為切實保障醫療保障基金安全,鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為,加大對欺詐騙保行為的打擊力度,現將《荊門市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》印發給你們,請認真貫徹執行。

荊門市醫療保障局 荊門市財政局

2019年8月22日

第一條 為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為,切實保證醫療保障基金安全,根據《中華人民共和國社會保險法》,國家醫療保障局辦公室、財政部辦公廳《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫保發〔2018〕22號)及省有關規定,結合荊門實際,制定本細則。

第二條 公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對荊門市醫療保障局職責管理范圍內的醫療保障經辦機構工作人員,定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報,提供相關線索,經查證屬實,應予獎勵的,適用本細則。

建立醫療保障社會監督員管理辦法,聘請人大代表、政協委員、工會干部、媒體工作者、參保人員、社區工作人員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。

舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的,不適用本細則。

本細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的基本醫療保險、醫療救助、生育保險、長期護理保險以及大病保險等專項基金。

第三條 市醫療保障局負責全市舉報獎勵工作的統籌協調。市、縣(市、區)醫療保障部門分別負責涉及本級醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

上級醫療保障部門受理的跨地區舉報,由兩個或以上地區醫療保障部門分別調查處理的,相應地區醫療保障部門分別就涉及本級醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

第四條 本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括:

(一)涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為。

1. 虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金;

2. 為參保人員提供虛假發票;

3. 將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍;

4. 為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇;

5. 為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務;

6. 掛名住院;

7. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出;

8. 定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為。

1. 盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品;

2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出;

3. 為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務;

4. 為參保人員虛開發票、提供虛假發票;

5. 定點零售藥店及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為。

1. 偽造假醫療服務票據,騙取醫療保障基金;

2. 將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫;

3. 非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利;

4. 涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

(四)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為。

1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續;

2. 違反規定支付醫療保障費用;

3. 涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

(五)其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。

第五條 市、縣(市、區)醫療保障部門分別向社會公布本級舉報電話和電子郵箱,安排專人24小時值守,同時,建立舉報投訴箱,開通醫療保障局門戶網站,方便舉報人舉報。

第六條 舉報人可通過開通的任何一種舉報渠道進行舉報,也可以同時通過多種渠道進行舉報。

舉報人可以直接向當地醫療保障部門進行舉報,也可以向國家、省醫療保障局進行舉報。

第七條 舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。

本細則所稱的實名舉報,是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

匿名舉報,是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵,可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,使醫療保障部門事后能夠確認其身份,兌現舉報獎勵。

第八條 醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件,應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。

對不屬于受理范圍的實名舉報案件,應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。

第九條 對屬于受理范圍的舉報案件,醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的,經單位負責人批準后,可以延長至3個月內辦結。特別重大案件,經單位集體研究后,可以適當延長,但原則上不超過6個月。

第十條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵:

(一)舉報情況經查證屬實,造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;

(二)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握;

(三)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

第十一條 舉報人及舉報事項有下列情形之一的,不予獎勵:

(一)匿名舉報未能提供辨別其身份的信息及有效聯系方式,使醫療保障部門無法確認其身份的;

(二)舉報線索采取盜竊、欺詐、“釣魚”等不正當手段獲取證據的;

(三)舉報線索含糊不清、證據不足,或提供的線索與欺詐騙保行為無關的;

(四)所舉報的事實、證據事先已被醫療保障部門掌握的;

(五)所舉報的事項已移交相關司法部門的;

(六)其他不予獎勵的情形。

第十二條 對符合獎勵條件的,按被舉報單位或個人查實欺詐騙取金額的5%給予獎勵,獎勵金額低于300元的按300元獎勵,高于10萬元的按10萬元獎勵。舉報獎勵資金,原則上應當采用非現金方式支付。

第十三條 舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的,獎勵標準提高0.5個百分點。

舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員,并提供可靠線索的,獎勵標準提高1個百分點。

第十四條 獎勵所需資金,納入同級政府預算。

第十五條 兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協商分配。

第十六條 醫療保障行政部門在舉報線索查實后15日內,通知符合獎勵條件的舉報人領取獎金,舉報獎勵金額超過5000元的,通過集體審議研究決定。

第十七條 醫保保障行政部門要嚴格規范審批權限和程序。依據查實金額填寫《荊門市打擊欺詐騙保舉報獎勵審批表》,按照規定程序審批后,向符合條件舉報人發出《荊門市打擊欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵通知書》,到指定地點辦理領獎手續。各級醫療保障部門支付舉報獎金時,應嚴格審核,防止騙取冒領,在核實舉報人或委托人身份后履行領取簽收手續,在《荊門市打擊欺詐騙保舉報獎勵資金支付單》上簽名、按手印。

各級醫療保障部門妥善保管《荊門市打擊欺詐騙保舉報獎勵審批表》《荊門市打擊欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵通知書》《荊門市打擊欺詐騙保舉報獎勵資金支付單》和委托書,并向財政部門備案。

第十八條 舉報人應當在收到領取獎金書面通知起3個月內(含法定節假日),持本人身份證及《荊門市醫療保障舉報獎勵通知書》領取獎金。舉報人不能親自領取的,可由代理人代為領取。由代理人代為領取的,必須出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證及《荊門市醫療保障舉報獎勵通知書》。逾期不領取的,視為自愿放棄。

第十九條 各級醫療保障部門及其工作人員應當嚴格遵守以下事項,依法保護舉報人合法權益。

(一)對舉報人的姓名、工作單位、家庭住址及舉報內容必須保密,舉報材料實行專人保管,未經批準不得查閱;

(二)嚴禁將舉報材料轉給被舉報單位和被舉報人;

(三)核實情況時,應當做好保密工作,不得泄露舉報人身份。

第二十條 違反本細則第十九條規定的,造成泄密致使舉報人的利益受到損害或人身安全受到威脅的,按有關規定對相關人員予以處理。

第二十一條 對舉報人惡意編造違法事實舉報的行為,依據有關規定追究舉報人的責任。舉報事項造成嚴重后果、涉嫌犯罪的,移交司法機關處理。

第二十二條 本細則由市醫療保障局、市財政局負責解釋。

第二十三條 本細則自印發之日起施行,此前有關規定與本細則不一致的,以本細則為準。


Produced By 大漢網絡 大漢版通發布系統 黑龙江十一选五下载软件